Contester une décision de l’Assurance-maladie

Contester une décision de l’Assurance-maladie
Vous avez la possibilité de remettre en cause une décision prise par l’Assurance-maladie. - © _laurent

La Sécurité sociale refuse de prendre en charge vos soins, de vous accorder une pension d’invalidité ou de verser des indemnités journalières. Comment réagir ?

L’expertise médicale incontournable

Pour contester une décision d’ordre médical (arrêt maladie injustifié ou refus de financement de soin), « la première étape consiste à demander une expertise médicale à la caisse dans un délai d’un mois, à compter de la réception de la notification », détaille Fanny Richard, responsable du département de la réglementation à la Caisse nationale de l’Assurance-maladie des travailleurs salariés (Cnamts). Le courrier, avec la raison de la contestation et le nom du médecin traitant, doit être envoyé en recommandé avec AR ou déposé au guichet de la caisse contre récépissé. Ensuite, le médecin-conseil et le médecin traitant désignent un médecin expert qui, après avoir réalisé l’expertise, leur envoie ses conclusions dans les 48 heures. La caisse, informée par le médecin-conseil des résultats de l’expertise, transmet au patient sa décision sous quinze jours maximum. À noter : en cas de non-respect de ce délai, l’expertise reste valable.

Les voies de recours amiable et contentieux

Si l’Assurance-maladie maintient sa position, vous pouvez la contester dans un délai de deux mois devant la commission de recours amiable (CRA), par simple courrier.

« La phase amiable est obligatoire. Sans réponse dans le délai d’un mois, parce que, par exemple, la commission n’est pas parvenue à trancher le litige, l’assuré peut considérer sa demande comme rejetée », précise Fanny Richard. Après l’échec de la phase amiable, vous pouvez saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) dans un délai de deux mois.

La présence d’un avocat est facultative devant le TASS, et la procédure gratuite. « L’assuré peut plaider lui-même son dossier, se faire assister ou représenter par un avocat, un proche (conjoint, ascendant ou descendant), un salarié de même profession, un représentant syndical ou un délégué d’une association de mutilés ou invalides du travail », détaille Fanny Richard.

Veillez à bien respecter les délais de saisine des différentes instances, sinon la contestation devient irrecevable. Si le TASS ne vous donne pas raison, vous pouvez saisir la cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

En cas de contentieux sur l’incapacité permanente de travail et l’invalidité

Il convient de saisir le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) dans un délai de deux mois, à compter de la décision. Cette procédure s’impose si, par exemple, vous refusez la décision de l’Assurance-maladie concernant le classement dans une catégorie d’invalidité ou le taux d’incapacité permanente partielle (IPP) fixé à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. C’est le montant de la pension ou de l’indemnité (rente, capital) sollicitée qui est en jeu.

« Vous pouvez saisir d’abord la CRA, mais uniquement pour contester une décision d’IPP », précise Fanny Richard. Rien ne vous empêche de comparaître vous-même devant le TCI, sinon faites-vous assister ou représenter par les mêmes personnes que devant le TASS. Si votre contestation est rejetée, vous pouvez porter l’affaire devant la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (Cnitaat), puis éventuellement devant la Cour de cassation.

En cas de contentieux d’ordre administratif

La caisse refuse une prestation en raison du non-respect de conditions administratives, comme l’absence d’ordonnance empêchant le remboursement des soins ou l’insuffisance d’activité professionnelle bloquant l’attribution d’indemnités journalières, le recours doit se dérouler en premier lieu devant la CRA , puis, le cas échéant, devant le TASS.

Une réforme du contentieux en 2019

Au 1er janvier 2019, le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS), le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) et la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (Cnitaat) disparaîtront pour être remplacés par un pôle social au sein du tribunal de grande instance (TGI).

« La loi prévoit de conserver les phases précontentieuses et d’en créer une nouvelle à caractère médical, afin d’éviter de surcharger les tribunaux et de faire gagner du temps aux assurés qui contestent une décision », commente Fanny Richard.